Annexe 4
À LA FICHE D'OPÉRATION STANDARDISÉE TRA-SE-114, DÉFINISSANT LE MODÈLE DE TABLEAU RÉCAPITULATIF DES OPÉRATIONS D'ÉCONOMIES D'ÉNERGIE
PERSONNE PHYSIQUE

|Raison sociale du demandeur|SIREN du demandeur|Référence Emmy de la demande|Référence interne de l'opération|Numéro du permis de conduire du bénéficiaire|Nom du bénéficiaire de l'opération|Prénom du bénéficiaire de l'opération|Adresse du bénéficiaire de l'opération|Code postal du bénéficiaire de l'opération
(sans cedex)| |---------------------------|------------------|----------------------------|--------------------------------|--------------------------------------------|----------------------------------|-------------------------------------|--------------------------------------|--------------------------------------------------------------| | | | | | | | | | |

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|Ville du bénéficiaire de l'opération|Ville de départ
du trajet
Géolocalisée|Ville d'arrivée du trajet
Géolocalisée|Distance du trajet (km)|Nombre de covoitureurs sur le trajet|VOLUME CEE « hors précarité énergétique »
(kWh cumac)|VOLUME CEE « précarité énergétique » (kWh cumac)|Date et heure de l'engagement de l'opération|Date et heure d'achèvement
de l'opération| |------------------------------------|----------------------------------------------------|---------------------------------------------|-----------------------|------------------------------------|------------------------------------------------------------|------------------------------------------------|--------------------------------------------|------------------------------------------------| | | | | | | | | | |

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|Référence de la fiche
d'opération
standardisée|NATURE de la bonification|SIREN
du professionnel|RAISON sociale du professionnel|Nature du rôle actif et incitatif|SIREN de l'organisme de contrôle|Raison sociale de l'organisme de contrôle|SIRET de l'entreprise ayant réalisé l'opération|Numéro de téléphone
du bénéficiaire| |------------------------------------------------------------|-------------------------|-----------------------------|-------------------------------|---------------------------------|--------------------------------|-----------------------------------------|-----------------------------------------------|------------------------------------------| | | | | | | | | | |

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|Adresse de courriel du bénéficiaire|Montant du rôle actif et incitatif (€)|COMMENTAIRE| |-----------------------------------|--------------------------------------|-----------| | | | |