Accompagnement neuropsychologique
Session de 4 à 8 séances d'1 heure, toutes les 1 à 4 semaines - renouvelable 2 fois, réalisée en présentiel ou éventuellement, en cas de difficultés de déplacement pour le patient, par vidéotransmission (visioconférence) pour quelques séances et pour les patients déjà rencontrés par le neuropsychologue. Le besoin de réaliser quelques séances par vidéotransmission sera apprécié au cas par cas, dans le cadre d'une décision partagée entre le patient et le soignant et les séances seront réalisées conformément à l'article R. 162-68 du CSS (1).
L'accompagnement neuropsychologique vise à mieux faire accepter sa maladie par le patient. Cela permet de maintenir l'alliance thérapeutique sans laquelle les soins sont inefficaces, et prévenir les troubles psycho-comportementaux qui aggravent son état et ses relations avec son entourage (aidant, proches, relations sociales…). L'accompagnement neuropsychologique aborde les difficultés liées à des dysfonctions cognitives, mais aussi les difficultés comportementales, affectives, motivationnelles, relationnelles, identitaires.
Dans une démarche individualisée, il peut inclure des éléments d'information et de prévention, de psychoéducation et de soutien psychologique.
Un bilan neuropsychologique préalable est nécessaire.
Réhabilitation cognitive
Session de 12 à 18 séances d'1 heure, toutes les 1 à 2 semaines - renouvelable 2 fois.
La réhabilitation cognitive vise à renforcer l'autonomie, en ciblant des problématiques gênantes pour le patient et son entourage. La réhabilitation fait appel à des outils et des techniques pour remédier à des incapacités handicapantes : elle suppose une conscience claire de ces difficultés.
Elle est proposée en cas de troubles de la mémoire et de l'attention : la réhabilitation va cibler la réduction des incapacités, en mobilisant des mécanismes cognitifs intacts ou des aides environnementales externes pour suppléer les fonctions altérées. Elle demande un investissement de la part du patient, et, si possible la participation d'un proche.
Ces deux prises en charge ont donc des objectifs complémentaires, elles s'appuient sur des modalités et des méthodes différentes (cf. tableau en annexe 7).
Remarques concernant l'éventualité d'une prise en charge en hôpital de jour (HdJ) de réadaptation
L'hôpital de jour de réadaptation propose des séances collectives alternatives à la réhabilitation cognitive en séances individuelles, qui peuvent être plus adaptées pour certains patients polypathologiques ou très âgés. Celles-ci font partie des soins hors forfaits, au même titre que l'orthophonie par exemple. En pratique, la réadaptation en HdJ est une prestation qui peut durer 6 mois, renouvelable généralement une fois et plus rarement deux fois.
Les patients pris en charge en HdJ de réadaptation ne bénéficieront pas de la réhabilitation cognitive PASSCOG. Des consignes seront données aux MG lors de la formation : ils pourront prescrire l'une ou l'autre des prestations, mais pas les deux pour le même patient durant l'expérimentation PASSCOG. Les coordinateurs suivront l'application de ces consignes, et l'évaluation permettra de vérifier leur application effective.
Un patient envoyé en HdJ de réadaptation continuera d'être suivi par son médecin, car le médecin de l'HdJ de réadaptation ne réalise pas le suivi des patients.
Accompagnement et soins aux aidants
Psychoéducation : 4 à 8 séances d'une heure, renouvelable une fois
Pour l'aidant, il sera proposé des sessions de psychoéducation (appelée aussi « counseling »). Elles seront réalisées en présentiel ou éventuellement, en cas de difficultés de déplacement pour l'aidant, par vidéotransmission (visioconférence) pour quelques séances et pour les aidants déjà rencontrés par le neuropsychologue. Le besoin de réaliser quelques séances par vidéotransmission sera apprécié au cas par cas, dans le cadre d'une décision partagée entre l'aidant et le soignant et les séances seront réalisées conformément à l'article R. 162-68 du CSS (1).
La psychoéducation vise à améliorer la compréhension des comportements problématiques du patient, mais aussi de ses propres comportements lorsqu'il est confronté à une difficulté du patient.
Cette démarche s'appuie sur le bilan neuropsychologique, elle vise à améliorer le sentiment d'efficacité de l'aidant, et s'inscrit dans une prévention des risques d'épuisement et de dépression de l'aidant.
Amorçage et ingénierie, et pilotage du projet
Pour le bon déroulement de l'expérimentation nous nous appuierons sur un noyau permanent qui assurera les travaux d'amorçage et d'ingénierie (A&I), de pilotage, et qui sera également en charge de la coordination (cf. § 5-B).
Ce noyau est composé par :

- deux coordinateurs (un par territoire), qui veilleront au respect des parcours patients, assureront le lien avec les médecins et entre les différents professionnels, organiseront les réunions de formation et d'information, répondront aux questions des professionnels partenaires ;
- une secrétaire, qui saisira les données dans la base de données, veillera à la transmission des données patients entre professionnels, notamment pour la téléexpertise, suivra les facturations des forfaits, assurera la permanence téléphonique pour les patients, les familles et les professionnels ;
- un chef de projet qui pilotera l'ensemble, veillera au respect des indicateurs, protocoles et objectifs définis, assurera la coordination et le partage d'expérience entre les territoires, la communication du projet et le suivi budgétaire, préparera et animera les instances de pilotage, etc.

Figure 4. - A&I et Pilotage : Intervenants

Vous pouvez consulter l'intégralité du texte avec ses images à partir de l'extrait du Journal officiel électronique authentifié accessible en bas de page

Légende : ‘X' = tâche principale, ‘o' = tâche secondaire/contribution.