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MODÈLE DE FICHE ÉVALUATIVE À L'OPTION DESTINÉE À FAVORISER L'INSTALLATION ET LE MAINTIEN DES INFIRMIÈRES LIBÉRALES CONVENTIONNÉES EN ZONE « TRÈS SOUS-DOTÉE »

Fiche récapitulative annuelle

Partie réservée à la CPAM (1)
Période considérée :
Identification de l'infirmière signataire du contrat :
Nom :
Prénom :
Numéro d'identification :
Date d'adhésion :
Taux annuel de télétransmission : %
Nombre de vaccinations antigrippales réalisées :
Pourcentage d'activité réalisée dans la zone « très sous-dotée » : %
Cachet de la caisse
Date
Partie à remplir par l'infirmière (2) :
Je soussigné (e) :
Nom :
Prénom :
Déclare que les informations suivantes sont exactes :
Montant des investissements réalisés :
Outils informatiques :
Connexion haut débit : OUI NON
Précisez les investissements dans ce domaine (achat de matériel ou service, connexion haut débit...) :
Sur l'année :
Nombre de jours de remplacement contractualisés :
Participation à des réseaux de soins :
Autres éléments utiles pour apprécier le respect des engagements contractés :
Cachet de l'infirmière
Fait à
Le

(1) Document à remplir par la CPAM, en double exemplaire, et à envoyer à l'infirmière. (2) Document complété par l'infirmière. Un exemplaire est conservé par l'infirmière, le deuxième est à renvoyer à la CPAM.