« A N N E X E I I

« Certificat de conformité CE des cyclomoteurs, motocyclettes avec ou sans side-car, tricycles, quadricycles légers et quadricycles lourds

« Je soussigné, ....................

atteste que le cyclomoteur/motocycle/tricycle/quadricycle (1) :

1. Marque : ....................

2. Type : ....................

2.1. Version (2) : ....................

2.2. Variante (2) : ....................

3. Puissance maximale (kW) : ....................

4. Régime de puissance maximale (tours/minute) : ....................

5. Cylindrée (cm3) : ....................

6. Vitesse maximale (km/h) : ....................

7. Bruit (dBA) : ....................

7.1. Bruit à l'arrêt (régime du moteur) : ....................

7.2. Bruit en marche : ....................

8. Type de moteur et cycle (le cas échéant) : ....................

9. Masse du véhicule à vide (kg) : ....................

10. Pneumatique(s) équipant d'origine le véhicule : dimensions (mm) et, le cas échéant, la marque : ....................

11. Numéro dans la série du type : ....................

est conforme au type réceptionné à : .................... ,

le .................... , par ....................

décrit dans le certificat de réception no : ....................

et dans la fiche de renseignements no : ....................

Fait à .................... , le ....................

Fonctions Signature