Je soussigné(e) (1), ,
ayant suivi un stage de sensibilisation à la sécurité routière, en application des articles R. 223-4 et suivants du code de la route, demande :
Le remboursement de l'amende (2).
Je transmets :
a) Les principales caractéristiques de la décision judiciaire (2) :
- la nature de la décision (3) :
- la date et les références de la décision :
- la juridiction ayant prononcé la décision :
- le montant de l'amende payée :
- la nature du paiement (4) :
- la date du paiement :
ou s'il s'agit d'une amende forfaitaire (2) :
- le justificatif du paiement avec la « partie à conserver » du timbre-amende ;
- pour tout autre mode de paiement :
- le montant de l'amende forfaitaire payée :
- la nature du paiement (4) :
- la date du paiement :
- l'adresse du destinataire du paiement :
b) Une copie de la lettre 48 N adressée par le ministère de l'intérieur.
c) Un relevé d'identité bancaire ou postal pour rembourser l'amende.
d) Une copie de l'attestation de suivi de stage remise par la personne responsable de la formation spécifique, titulaire de l'agrément.
L'interruption de l'action en recouvrement de l'amende (2).
Je transmets :
a) Les principales caractéristiques de la décision judiciaire :
- la nature de la décision (3) :
- la date et les références de la décision :
- la juridiction ayant prononcé la décision :
- le montant de l'amende encourue :
b) Une copie de la lettre 48 N adressée par le ministère de l'intérieur.
c) Une copie de l'attestation de suivi de stage remise par la personne responsable de la formation spécifique, titulaire de l'agrément.
Fait à , le