3° Description des moyens destinés à prévenir les risques de contamination pour les personnels et usagers :

4° Systèmes et circuits d'élimination des déchets :

5° Description de la procédure permettant de garantir l'anonymat des corps au cours des travaux d'enseignement médical et de recherche :

6° Description des moyens utilisés pour la gestion des pièces anatomiques après autorisation du recours à la segmentation (système de codage, modalités d'étiquetage et d'identification) :

7° Existence d'autres activités sur le même site :
L'établissement effectuant la déclaration exerce-t-il sur le même site des activités de conservation ou de préparation à des fins thérapeutiques de tissus et cellules issus du corps humain, d'organes, du sang, de ses composants ou produits dérivés ?
□ Oui □ Non
Dans l'affirmative, préciser les procédures mises en place afin d'assurer une séparation des activités permettant d'éviter les risques de contamination et d'assurer la sécurité des produits :

VII. - Renseignements relatifs aux relations avec les entités extérieures (accueil, sorties et transfert) :
1° Préciser les modalités d'organisation des relations avec les entités extérieures (accueil de personnes extérieures à l'établissement, de matériels ; sortie temporaire de corps…) : .

2° Description de la procédure permettant d'assurer un suivi en cas de sortie temporaire des corps (conditions et matériel de transport, équipements utilisés) :

3° Préciser les procédures relatives aux échanges d'informations entre l'établissement autorisé et les entités extérieures :

4° Pour effectuer les activités faisant l'objet de l'autorisation, y a-t-il mise à disposition de moyens techniques par un autre organisme ?
□ Oui □ Non
Dans l'affirmative, préciser :

5° Modèle(s) de convention régissant les relations avec les entités extérieures (art. R. 1261-23) :
□ oui (la ou les joindre) □ sans objet
6° Exigence de souscription d'une assurance par les entités extérieures ?
□ oui (à joindre à la convention) □ non
7° Préciser les procédures relatives au transfert de corps en cas d'accueil impossible et modalités d'échange d'information avec un autre établissement autorisé dans les mêmes conditions (cf.X.6°) :

VIII. - Renseignements relatifs au personnel de la structure d'accueil des corps :
1° Nombre de personnes affectées aux activités mentionnées au 1° du VI, par catégorie :

2° Qualification du personnel affecté à ces activités :

3° Personne responsable de la santé et de la sécurité au travail du personnel sur le site :
Civilité : Madame □ Monsieur □
Nom :
Prénom :
Titre et fonctions :
Téléphone :
Adresse électronique :

4° Procédure de protection des personnels :
a) Préciser la nature du risque et les mesures prises (date de la dernière visite médicale) :

b) Transmission (obligatoire) de l'extrait du document unique d'évaluation des risques professionnels concernant la structure d'accueil :
□ oui □ non

Nota. - La demande d'autorisation ne peut être instruite sans la transmission de cet extrait.