ANNEXE
DOSSIER DE DEMANDE D'AUTORISATION, DE MODIFICATION D'AUTORISATION OU DE RENOUVELLEMENT DE L'AUTORISATION D'ÉTABLISSEMENTS DE FORMATION, DE RECHERCHE OU DE SANTÉ, PRÉVUES AUX ARTICLES R. 1261-25, R. 1261-29 ET R. 1261-31 DU CODE DE LA SANTÉ PUBLIQUE POUR L'ACCUEIL DE CORPS À DES FINS D'ENSEIGNEMENT MÉDICAL ET DE RECHERCHE

Le dossier est à adresser accompagné d'un courrier signé par le représentant légal de l'établissement demandeur à son ou ses ministre(s) de tutelle :

- établissements de formation et de recherche : [email protected] ;
- établissement de formation et de santé : ministère chargé de la santé.

Il est transmis par tout moyen donnant date certaine à sa réception par la personne morale qui sollicite cette autorisation.

| Demande d'autorisation initiale
□ OUI □ NON | | | |:------------------------------------------------------------------------|:-:|:--:| |Cadre réservé à l'administration.
Date de réception de la demande :|N° |Date|

|Demande d'autorisation relative à des modifications substantielles
□ oui □ non
Seuls les items modifiés par rapport à la demande initiale doivent être renseignés.|N° de l'autorisation initiale :|Date| |:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:-----------------------------:|:--:| | Cadre réservé à l'administration.
Date de réception de la demande : | N° |Date|

| Renouvellement de l'autorisation
□ oui □ non |N° de l'autorisation précédente :|Date| |:------------------------------------------------------------------------|:-------------------------------:|:--:| |Cadre réservé à l'administration.
Date de réception de la demande :| N° |Date|

I. - Statut juridique du demandeur (cocher la case correspondante) :
□ Etablissement public à caractère scientifique, culturel et professionnel
□ Etablissement public de santé
□ Autre Etablissement public
□ Etablissement privé
II. - Renseignements administratifs relatifs à l'entité juridique présentant la demande d'autorisation :
1° Dénomination :
Adresse :
Téléphone :
Adresse électronique de contact :
2° Informations concernant le représentant légal
Civilité : Madame □ Monsieur □
Nom :
Prénom :
Titre et fonctions :
Le cas échéant : liste des établissements associés et partenaires (art. R. 1261-11, R. 1261-19, II et R. 1261-26) :

III. - Renseignements administratifs relatifs à la structure d'accueil des corps :
1° Dénomination :
Adresse :
Téléphone :
Adresse électronique de contact :
2° Informations concernant le responsable
Civilité : Madame □ Monsieur □
Nom :
Prénom :
Titre et fonctions :
Téléphone :
Adresse électronique :
3° Informations concernant l'adjoint au responsable ou le responsable administratif
Civilité : Madame □ Monsieur □
Nom :
Prénom :
Titre et fonctions :
Téléphone :
Adresse électronique :
4° Informations concernant le responsable du suivi financier des activités
Civilité : Madame □ Monsieur □
Nom :
Prénom :
Titre et fonctions :
Téléphone :
Adresse électronique :
IV. - Renseignements relatifs à l'organisation et au fonctionnement de la structure d'accueil des corps :
1° Description succincte de la structure au sein de l'établissement :

2° Transmission (obligatoire) des statuts de la structure à la demande : □ oui □ non

Nota. - La demande d'autorisation ne peut être instruite sans la transmission des statuts.