ANNEXE 1b
COURRIER TYPE D'INFORMATION DE LA CAISSE PAR L'ENTREPRISE EN AUDIOPROTHÈSE MENTIONNÉ AU DERNIER ALINÉA DE L'ARTICLE 4

(à envoyer à la CPAM de rattachement en lettre recommandée avec accusé de réception)

|Coordonnées du dirigeant/gérant
de l'entreprise|Coordonnées de l'organisme
de rattachement| |-----------------------------------------------------|-----------------------------------------------:|

Lieu et date :
Objet : extension d'activité couverte par une convention autre que la convention nationale des entreprises en audioprothèse
Madame, Monsieur,
Je soussigné (e) ,
Dirigeant/gérant la (personne morale) :,
forme juridique : ;
numéro SIREN : ;
adresse du local ou des locaux dans la circonscription régionale :

déclare étendre mon activité initiale en dehors du champ couvert par le chapitre 3 du titre II de la LPP, comme suit : (à renseigner par le professionnel).
Signature du dirigeant/gérant