ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL D'AVANCEMENT AU GRADE DE CLASSE SUPÉRIEURE DU CORPS DE TECHNICIEN(NE) DE RECHERCHE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE
Uniquement pour les candidats non inscrits par voie électronique
Session 2017

Formulaire, accompagné du chèque de 5 euros demandé dans le présent arrêté, à faire parvenir au service interacadémique des examens et concours (SIEC), division des examens et des concours (DEC 4), bureau G201, examen professionnel de technicien(ne) de recherche de classe supérieure du ministère de la culture, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 12 octobre 2017, avant minuit, le cachet de la poste faisant foi.

| IDENTIFICATION | ADRESSE À LAQUELLE SERONT EXPÉDIÉES
toutes les correspondances | |----------------------------------|------------------------------------------------------------------------| | □ M., □ Mme (1) | Résidence, bâtiment : | | Nom de naissance : | N° : Rue : | | Nom d'usage ou d'épouse : | Code postal :
Commune de résidence :
Pays : | | Prénom (s) : |Téléphone fixe :
Téléphone portable :
Adresse électronique :| |(1) Cocher la case correspondante.| |

A , le
Signature du candidat