Article Annexe I
DOSSIER D'AGRÉMENT CESU
ARS :
Département :
Ville :
Date de réception du dossier à l'agence régionale de santé :
| CESU | | ARS |
|--------------------------------------------------------------------------------------------|---|--------------------------------------------------------------------------------------------|
|Dossier suivi par :
Nom :
Prénom :
Fonction :
Tél :
Mél :| |Dossier suivi par :
Nom :
Prénom :
Fonction :
Tél :
Mél :|
Fiche signalétique du CESU
Date de création :
Coordonnées du CESU :
Adresse :
Ville : Code postal :
Téléphone : Mél :
Nom et coordonnées de l'établissement hospitalier de rattachement :
Adresse :
Ville : Code postal :
Directeur de l'hôpital siège du CESU :
Nom : Prénom
Téléphone : Mél :
Nom du pôle hospitalier :
Nom du médecin responsable du pôle :
Nom du médecin responsable du SAMU :
Nom du médecin responsable du CESU :
Nom du personnel infirmier d'encadrement du CESU :
Création du CESU au sein du pôle hospitalier
Modalités de validation
Date de la délibération (1) du conseil d'administration de l'établissement de santé relative à la constitution du pôle hospitalier au sein duquel le CESU est ou sera intégré :
Autre modalité (à préciser) :
Date de création du pôle :
Commentaires
Personnels d'encadrement permanents rattachés administrativement
à l'établissement de santé siège du SAMU-CESU
(joindre un curriculum vitae et une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
|IDENTITÉ
(indiquer les noms et prénoms)|EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE
en structure d'urgence|FORMATION PÉDAGOGIQUE|POURCENTAGE
de temps dédié
au CESU|
|----------------------------------------------|--------------------------------------------------------|---------------------|------------------------------------------------|
| Médecin responsable du CESU : | | | |
| Personnel d'encadrement infirmier : | | | |
Personnels enseignants permanents rattachés administrativement
à l'établissement de santé siège du SAMU-CESU
(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
|IDENTITÉ
(indiquer les noms et prénoms
et cocher les cases correspondantes)|EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE
en structure d'urgence|FORMATION PÉDAGOGIQUE|POURCENTAGE
de temps dédié
au CESU|
|-----------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|---------------------|------------------------------------------------|
|Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) : | | | |
|Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) : | | | |
|Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) : | | | |
Formateurs AGSU rattachés administrativement à l'établissement de santé siège du CESU
Hors formateurs instituts
(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
|IDENTITÉ
(indiquer les noms et prénoms
et cocher les cases correspondantes)|EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE
en structure d'urgence|FORMATION PÉDAGOGIQUE|NOMBRE ANNUEL
d'heures d'enseignement ou
équivalent temps plein au CESU|
|-----------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|---------------------|-------------------------------------------------------------------------------------|
|Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) : | | | |
|Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) : | | | |
|Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) : | | | |
Formateurs AGSU rattachés administrativement à un autre établissement de santé
sous la responsabilité pédagogique du CESU
Hors formateurs instituts
(joindre une copie des diplômes et attestations de formation requis
y compris les attestations de formation continue)
|IDENTITÉ
(indiquer les noms et prénoms
et cocher les cases correspondantes)|EXPÉRIENCE PROFESSIONNELLE
en structure d'urgence|FORMATION PÉDAGOGIQUE|NOMBRE ANNUEL
d'heures d'enseignement ou
équivalent temps plein au CESU|
|-----------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------|---------------------|-------------------------------------------------------------------------------------|
|Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) : | | | |
|Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) : | | | |
|Enseignant CESU :
Médecin Infirmier
Ambulancier
Autres (préciser) : | | | |
Personnels administratifs ou logistiques du CESU
| |QUALIFICATIONS
professionnellesACTIVITÉSPOURCENTAGE| |du temps dédié
au CESUPersonnel|
|-----------------------------------------------------------------|----------------------------------------------------------|---|--------------------------------------|
| administratif ou autre personnel
Fonctions (2) : | | | |
|Personnel administratif ou autre personnel
Fonctions (2) :| | | |
|Personnel administratif ou autre personnel
Fonctions (2) :| | | |
|Personnel administratif ou autre personnel
Fonctions (2) :| | | |
|Personnel administratif ou autre personnel
Fonctions (2) :| | | |
| (2) Précisez la fonction. | | | |
Intervenants occasionnels
Personnels ressources : formateurs NRBC, assistants de régulation médicale,
psychologues et autres experts
|NOMS ET PRÉNOMS|QUALIFICATION|DOMAINES D'INTERVENTION| |---------------|-------------|-----------------------| | . | | | | . | | | | . | | | | . | | | | . | | | | . | | | | . | | |
Activité
Tableau prévisionnel des formations aux soins d'urgence
et gestion de crises sanitaires
| TYPE DE FORMATION |NOMBRE DE SESSIONS (3)|NOMBRE
de personnes/ session|PUBLIC CONCERNÉ|VOLUME
horaire/ session|
|--------------------------------------------------------|----------------------|-----------------------------------|---------------|------------------------------|
| AFGSU 1 | | | | |
| AFGSU 2 | | | | |
| AFGSU face à une situation sanitaire exceptionnelle | | | | |
| Formation DAE
(arrêté du 6 novembre 2009) | | | | |
| Autres formations
(à préciser) | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
|(3) Nombre de fois où une même formation est programmée.| | | | |
Activité
Tableau prévisionnel des formations sécurité civile
| TYPE DE FORMATION |NOMBRE DE SESSIONS (4)|NOMBRE
de personnes/ session|PUBLIC CONCERNÉ|VOLUME
horaire/ session|
|--------------------------------------------------------|----------------------|-----------------------------------|---------------|------------------------------|
| PSC | | | | |
| PSE 1 | | | | |
| PSE 2 | | | | |
| PAE 1 | | | | |
| PAE 2 | | | | |
| PAE 3/ BNMPS | | | | |
| Autres (précisez) | | | | |
| | | | | |
|(4) Nombre de fois où une même formation est programmée.| | | | |
Les locaux
(préférentiellement intégrés au SAMU ou à proximité immédiate)
| DESCRIPTIF |NOMBRE|OBSERVATIONS|
|-------------------------------------------------------------------------------------------------------|------|------------|
| Salles de formation | | |
|Salles de travaux pratiques permettant la réalisation de soins d'urgence
en milieu professionnel| | |
| Bureaux pour les personnels | | |
| Autres locaux (à préciser) | | |
Les équipements et matériels
informatiques, bureautiques, audiovisuels
| DESCRIPTIF |NOMBRE|OBSERVATIONS|
|------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|------|------------|
|Informatique, bureautique et audiovisuel :
-PC portable ou fixe
-imprimante (s)
-accès internet
-vidéoprojecteur
-rétroprojecteur
-autres (à préciser)| | |
Les matériels pédagogiques
| TYPE DE MATÉRIEL | DESCRIPTIF |QUANTITÉ|
|:---------------------------------------------------------------------------------------------|:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|:-------|
| Matériel de simulation avec accessoires et consommablesMannequin | adulte avec écran de contrôle :
-corps entier
-tronc
Mannequin enfant
Mannequin nourrisson
Maquillage
Casque intégral motard
Lit hospitalier
Autres : | |
| Matériel d'urgence avec tous les consommablesValise | ou chariot d'urgence complet avec matériel de soin
Bouteille d'oxygène ou prise murale
Ballon insufflateur avec réserve :
-adulte
-enfant
-nourrisson
Masques haute concentration
Appareil d'aspiration électrique
Autres : | |
| Matériel de simulation de défibrillationDAE | automatique et semi-automatique
Autres : | |
| Matériel de surveillanceAppareil | de mesure de pression artérielle
Oxymètre de pouls
Autres : | |
| Matériel d'immobilisation et de contentionColliers | cervicaux multitailles
Attelles de membre
Matelas à dépression
Autres : | |
| Matériel de relevageBrancard | allant au sol
Autres : | |
|Matériels et équipements de protection individuelle (EPI) face à un risque collectifProtection| cutanée :
-tenues carbonées
-tenues de décontamination
-gants NG pour tenue carbonée
-gants Butyle
-gants Vinyle
-sur chaussons
-sur blouses
-lunettes
-autres :
Protection respiratoire :
-masques complets à cartouche filtrante (CF)
-CF d'exercice
-cagoules de fuite
-demi-masques FFP2 ou 3
-autres :| |
| | Détection :
-appareils de détection de contamination et/ ou de contrôle de décontamination
-autres :
Divers :
-mannequins
-brancards pour décontamination
-matériels de découpe de vêtements
-feuilles de Vinyle
-matériels de balisage pour constitution de sacs
-gants poudreurs
-autres : | |
| Les EPI et les matériels doivent être choisis spécifiquement en fonction des risques NRBCE. | | |
Critères de développement
Participation à un réseau régional d'enseignement des soins d'urgence (décrire brièvement les activités réalisées) :
Partenariat avec d'autres structures (universités, service de santé des armées, associations (description succincte des objectifs et des actions) :
ARS
Rapport de visite (facultatif)
Date de la visite :
Nom et prénom :
Fonction :
Signature
(1) Joindre la délibération.
3 versions