Retour à la section

Annexe

Article suivant

Formulaires d'inscription, modification, renouvellement et radiation

JORF n°0250 du 27 octobre 2023

ANNEXE
MODÈLES DE BORDEREAUX D'INSCRIPTIONS INITIALES DES OPÉRATIONS DE CRÉDIT-BAIL EN MATIÈRE MOBILIÈRE ET DES CONTRATS PORTANT SUR UN BIEN QUI ONT FAIT L'OBJET D'UNE PUBLICITÉ CONFORMÉMENT AUX DISPOSITIONS DE L'ARTICLE L. 624-10 DU CODE DE COMMERCE AU REGISTRE DES SÛRETÉS MOBILIÈRES, BORDEREAUX D'INSCRIPTIONS MODIFICATIVES, DE RENOUVELLEMENT ET DE RADIATION D'INSCRIPTION À CE REGISTRE

Bordereau d'inscription initiale d'une opération de crédit-bail en matière mobilière
(Articles L. 313-10 et R. 313-4 et suivants du code monétaire et financier et R. 521-6 et suivants du code de commerce)

N° d'ordre (à compléter par le greffier) :
Date de constitution : |__|__|__|__|__|__|__|__|
DÉSIGNATION DU CRÉDIT-BAILLEUR :
Pour une personne physique :
Prénoms :
Nom de famille :
Nom d'usage (le cas échéant) :
Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :
|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :
Pour une personne morale :
Forme juridique :
Dénomination sociale :
Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :
|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :
DÉSIGNATION DU CRÉDIT-PRENEUR :
Pour une personne physique :
Prénoms :
Nom de naissance :
Nom d'usage (le cas échéant) :
Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :
|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :
Pour une personne morale :
Forme juridique :
Dénomination sociale :
Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :
|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :
Election de domicile dans un pays de l'Union européenne par le créancier :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
OBJET DE LA DEMANDE :
Il est demandé au greffier l'inscription initiale de l'opération de crédit-bail en matière mobilière suivante :
IDENTIFICATION DU BIEN :
Eléments permettant d'identifier le bien :
Nature, lieu de situation et le cas échéant le numéro de série ou d'immatriculation :

LE CAS ÉCHÉANT, MENTIONS PARTICULIÈRES :

Fait à , le .
Signature du demandeur :

Partie réservée au greffier du tribunal

Mention d'inscription :
Je, soussigné
greffier, certifie avoir procédé à l'inscription modificative
sous le numéro .
Le .
Signature du greffier et cachet :

Bordereau d'inscription initiale d'un contrat mentionné à l'article L. 624-10 du code de commerce
(Articles L. 624-10 et R. 624-15 et R. 521-6 et suivants du code de commerce)

N° d'ordre (à compléter par le greffier) :
Date de constitution : |__|__|__|__|__|__|__|__|
DÉSIGNATION DU PROPRIETAIRE DU BIEN OBJET DU CONTRAT :
Pour une personne physique :
Prénoms :
Nom de famille :
Nom d'usage (le cas échéant) :
Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :
|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :
Pour une personne morale :
Forme juridique :
Dénomination sociale :
Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :
|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :
DÉSIGNATION DU DÉBITEUR :
Pour une personne physique :
Prénoms :
Nom de naissance :
Nom d'usage (le cas échéant) :
Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :
|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :
Pour une personne morale :
Forme juridique :
Dénomination sociale :
Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :
|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :
Election de domicile dans un pays de l'Union européenne par le créancier :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
OBJET DE LA DEMANDE :
Il est demandé au greffier l'inscription initiale du contrat suivant, mentionné à l'article L. 624-10 du code de commerce :
□ Contrat de location en matière mobilière
□ Clause de réserve de propriété en matière mobilière
IDENTIFICATION DU BIEN :
Eléments permettant d'identifier le bien :
Nature, lieu de situation et le cas échéant le numéro de série ou d'immatriculation :

LE CAS ÉCHÉANT, MENTIONS PARTICULIÈRES :

Fait à , le .
Signature du demandeur :

Partie reservée au greffier du tribunal

Mention d'inscription :
Je, soussigné
greffier, certifie avoir procédé à l'inscription modificative
sous le numéro .
Le .
Signature du greffier et cachet :

Bordereau d'inscription modificative
(Articles R. 521-13 et suivants du code de commerce)

N° d'ordre (à compléter par le greffier) :
IDENTITÉ DU DEMANDEUR :
Pour une personne physique :
Prénoms :
Nom de famille :
Nom d'usage (le cas échéant) :
Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :
|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :
Pour une personne morale :
Forme juridique :
Dénomination sociale :
Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :
|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :
Qualité du demandeur :
□ Propriétaire du bien/crédit-bailleur
□ Débiteur/crédit-preneur
OBJET DE LA DEMANDE :
Il est demandé au greffier la modification de l'inscription initiale qui a été enregistrée le :
|__|__|__|__|__|__|__|__|
Sous le numéro :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Ces modifications sont les suivantes :

Fait à , le .
Signature du demandeur :

Partie réservée au greffier du tribunal

Mention d'inscription :
Je, soussigné
greffier, certifie avoir procédé à l'inscription modificative
sous le numéro .
Le .
Signature du greffier et cachet :

Bordereau de renouvellement
(Articles R. 521-13 et suivants du code de commerce)

N° d'ordre (à compléter par le greffier) :
IDENTITÉ DU DEMANDEUR :
Pour une personne physique :
Prénoms :
Nom de famille :
Nom d'usage (le cas échéant) :
Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :
|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :
Pour une personne morale :
Forme juridique :
Dénomination sociale :
Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :
|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :
Qualité du demandeur :
□ Propriétaire du bien/crédit-bailleur
□ Débiteur/crédit-preneur

OBJET DE LA DEMANDE :
Il est demandé au greffier le renouvellement de l'inscription qui a été enregistrée le :
|__|__|__|__|__|__|__|__|
Sous le numéro :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fait à , le .
Signature du demandeur :

Partie réservée au greffier du tribunal

Mention d'inscription :
Je, soussigné
greffier, certifie avoir procédé au renouvellement de l'inscription
sous le numéro .
Le .
Signature du greffier et cachet :

Bordereau de radiation
(Articles R. 521-19 et suivants du code de commerce)

N° d'ordre (à compléter par le greffier) :
IDENTITÉ DU DEMANDEUR :
Pour une personne physique :
Prénoms :
Nom de famille :
Nom d'usage (le cas échéant) :
Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :
|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :
Pour une personne morale :
Forme juridique :
Dénomination sociale :
Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :
Pays :
Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :
|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :
Qualité du demandeur :
□ Propriétaire du bien/crédit-bailleur
□ Débiteur/crédit-preneur

OBJET DE LA DEMANDE :
Il est demandé au greffier la radiation de l'inscription qui a été enregistrée le :
|__|__|__|__|__|__|__|__|
Sous le numéro :
|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
Fait à , le .
Signature du demandeur :

Partie réservée au greffier du tribunal

Mention de radiation :
Je, soussigné
greffier, certifie avoir procédé à la radiation de l'inscription
sous le numéro
Le .
Signature du greffier et cachet :

1 version

Historique des versions

Version 1

ANNEXE

MODÈLES DE BORDEREAUX D'INSCRIPTIONS INITIALES DES OPÉRATIONS DE CRÉDIT-BAIL EN MATIÈRE MOBILIÈRE ET DES CONTRATS PORTANT SUR UN BIEN QUI ONT FAIT L'OBJET D'UNE PUBLICITÉ CONFORMÉMENT AUX DISPOSITIONS DE L'ARTICLE L. 624-10 DU CODE DE COMMERCE AU REGISTRE DES SÛRETÉS MOBILIÈRES, BORDEREAUX D'INSCRIPTIONS MODIFICATIVES, DE RENOUVELLEMENT ET DE RADIATION D'INSCRIPTION À CE REGISTRE

Bordereau d'inscription initiale d'une opération de crédit-bail en matière mobilière

(Articles L. 313-10 et R. 313-4 et suivants du code monétaire et financier et R. 521-6 et suivants du code de commerce)

N° d'ordre (à compléter par le greffier) :

Date de constitution : |__|__|__|__|__|__|__|__|

DÉSIGNATION DU CRÉDIT-BAILLEUR :

Pour une personne physique :

Prénoms :

Nom de famille :

Nom d'usage (le cas échéant) :

Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :

|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :

Pour une personne morale :

Forme juridique :

Dénomination sociale :

Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :

|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :

DÉSIGNATION DU CRÉDIT-PRENEUR :

Pour une personne physique :

Prénoms :

Nom de naissance :

Nom d'usage (le cas échéant) :

Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :

|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :

Pour une personne morale :

Forme juridique :

Dénomination sociale :

Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :

|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :

Election de domicile dans un pays de l'Union européenne par le créancier :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

OBJET DE LA DEMANDE :

Il est demandé au greffier l'inscription initiale de l'opération de crédit-bail en matière mobilière suivante :

IDENTIFICATION DU BIEN :

Eléments permettant d'identifier le bien :

Nature, lieu de situation et le cas échéant le numéro de série ou d'immatriculation :

LE CAS ÉCHÉANT, MENTIONS PARTICULIÈRES :

Fait à , le .

Signature du demandeur :

Partie réservée au greffier du tribunal

Mention d'inscription :

Je, soussigné

greffier, certifie avoir procédé à l'inscription modificative

sous le numéro .

Le .

Signature du greffier et cachet :

Bordereau d'inscription initiale d'un contrat mentionné à l'article L. 624-10 du code de commerce

(Articles L. 624-10 et R. 624-15 et R. 521-6 et suivants du code de commerce)

N° d'ordre (à compléter par le greffier) :

Date de constitution : |__|__|__|__|__|__|__|__|

DÉSIGNATION DU PROPRIETAIRE DU BIEN OBJET DU CONTRAT :

Pour une personne physique :

Prénoms :

Nom de famille :

Nom d'usage (le cas échéant) :

Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :

|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :

Pour une personne morale :

Forme juridique :

Dénomination sociale :

Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :

|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :

DÉSIGNATION DU DÉBITEUR :

Pour une personne physique :

Prénoms :

Nom de naissance :

Nom d'usage (le cas échéant) :

Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :

|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :

Pour une personne morale :

Forme juridique :

Dénomination sociale :

Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :

|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :

Election de domicile dans un pays de l'Union européenne par le créancier :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

OBJET DE LA DEMANDE :

Il est demandé au greffier l'inscription initiale du contrat suivant, mentionné à l'article L. 624-10 du code de commerce :

□ Contrat de location en matière mobilière

□ Clause de réserve de propriété en matière mobilière

IDENTIFICATION DU BIEN :

Eléments permettant d'identifier le bien :

Nature, lieu de situation et le cas échéant le numéro de série ou d'immatriculation :

LE CAS ÉCHÉANT, MENTIONS PARTICULIÈRES :

Fait à , le .

Signature du demandeur :

Partie reservée au greffier du tribunal

Mention d'inscription :

Je, soussigné

greffier, certifie avoir procédé à l'inscription modificative

sous le numéro .

Le .

Signature du greffier et cachet :

Bordereau d'inscription modificative

(Articles R. 521-13 et suivants du code de commerce)

N° d'ordre (à compléter par le greffier) :

IDENTITÉ DU DEMANDEUR :

Pour une personne physique :

Prénoms :

Nom de famille :

Nom d'usage (le cas échéant) :

Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :

|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :

Pour une personne morale :

Forme juridique :

Dénomination sociale :

Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :

|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :

Qualité du demandeur :

□ Propriétaire du bien/crédit-bailleur

□ Débiteur/crédit-preneur

OBJET DE LA DEMANDE :

Il est demandé au greffier la modification de l'inscription initiale qui a été enregistrée le :

|__|__|__|__|__|__|__|__|

Sous le numéro :

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Ces modifications sont les suivantes :

Fait à , le .

Signature du demandeur :

Partie réservée au greffier du tribunal

Mention d'inscription :

Je, soussigné

greffier, certifie avoir procédé à l'inscription modificative

sous le numéro .

Le .

Signature du greffier et cachet :

Bordereau de renouvellement

(Articles R. 521-13 et suivants du code de commerce)

N° d'ordre (à compléter par le greffier) :

IDENTITÉ DU DEMANDEUR :

Pour une personne physique :

Prénoms :

Nom de famille :

Nom d'usage (le cas échéant) :

Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :

|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :

Pour une personne morale :

Forme juridique :

Dénomination sociale :

Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :

|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :

Qualité du demandeur :

□ Propriétaire du bien/crédit-bailleur

□ Débiteur/crédit-preneur

OBJET DE LA DEMANDE :

Il est demandé au greffier le renouvellement de l'inscription qui a été enregistrée le :

|__|__|__|__|__|__|__|__|

Sous le numéro :

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Fait à , le .

Signature du demandeur :

Partie réservée au greffier du tribunal

Mention d'inscription :

Je, soussigné

greffier, certifie avoir procédé au renouvellement de l'inscription

sous le numéro .

Le .

Signature du greffier et cachet :

Bordereau de radiation

(Articles R. 521-19 et suivants du code de commerce)

N° d'ordre (à compléter par le greffier) :

IDENTITÉ DU DEMANDEUR :

Pour une personne physique :

Prénoms :

Nom de famille :

Nom d'usage (le cas échéant) :

Adresse de l'établissement principal, à défaut, du lieu d'exercice de l'activité, ou du domicile :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne physique est immatriculée :

|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :

Pour une personne morale :

Forme juridique :

Dénomination sociale :

Adresse du siège social (ou à défaut celle de l'établissement principal) :

Code postal : |__|__|__|__|__| Commune :

Pays :

Le cas échéant, le numéro unique d'identification complété, s'il y a lieu, par la mention RCS suivie du nom de la ville où se trouve le greffe où la personne morale est immatriculée :

|__|__|__| |__|__|__|…|__|__|__|…RCS (Ville) :

Qualité du demandeur :

□ Propriétaire du bien/crédit-bailleur

□ Débiteur/crédit-preneur

OBJET DE LA DEMANDE :

Il est demandé au greffier la radiation de l'inscription qui a été enregistrée le :

|__|__|__|__|__|__|__|__|

Sous le numéro :

|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|

Fait à , le .

Signature du demandeur :

Partie réservée au greffier du tribunal

Mention de radiation :

Je, soussigné

greffier, certifie avoir procédé à la radiation de l'inscription

sous le numéro

Le .

Signature du greffier et cachet :