ANNEXE I
DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e) (1)
Numéro national d'identification (numéro de sécurité sociale) : ,
exerçant actuellement les fonctions (2)
à (3) ,
inscrit sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier établie au titre de l'année 2016,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier (intitulé et numéro de l'emploi) :

mis au recrutement au CHU de (4)
Fait à, le
Signature

(1) Nom d'usage et prénom.
(2) Qualité ou grade actuel.
(3) Etablissement actuel d'exercice.
(4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.