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Annexes

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Article Annexe IX

JORF n°0223 du 25 septembre 2011

Article Annexe VIII

Article Annexe VIII

FORMULAIRE D'ADHÉSIONÀ L'OPTION SANTÉ SOLIDARITÉ TERRITORIALE

Adhésion à l'option conventionnelle santé solidarité territoriale

Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire.

Identification du médecin :
" Je, soussigné(e),
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Adresse du lieu d'exercice principal :
Secteur conventionnel :
Secteur 1 secteur 2 adhérant au contrat d'accès aux soins

Secteur 2 : je m'engage à pratiquer exclusivement les tarifs opposables pour mon activité au sein de la zone sous-dotée, déclare adhérer à l'option conventionnelle santé solidarité destinée à améliorer l'offre de soins dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, définie à l'article [X] de la présente convention et m'engage à respecter les dispositions de la convention nationale des médecins libéraux, publiée au Journal officiel du XX/XX/2011."

Cachet du médecin Fait à
Cachet du médecin Le

Signature

Accusé de réception de la caisse :
Adhésion enregistrée le , à effet du
Adhésion non enregistrée
Motif :
Cachet de la caisse Date

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Version 2

FORMULAIRE D'ADHÉSIONÀ L'OPTION SANTÉ SOLIDARITÉ TERRITORIALE

Adhésion à l'option conventionnelle santé solidarité territoriale

Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire.

Identification du médecin :

" Je, soussigné(e),

Nom :

Prénom :

N° d'identification :

Adresse du lieu d'exercice principal :

Secteur conventionnel :

Secteur 1 secteur 2 adhérant au contrat d'accès aux soins

Secteur 2 : je m'engage à pratiquer exclusivement les tarifs opposables pour mon activité au sein de la zone sous-dotée, déclare adhérer à l'option conventionnelle santé solidarité destinée à améliorer l'offre de soins dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, définie à l'article [X] de la présente convention et m'engage à respecter les dispositions de la convention nationale des médecins libéraux, publiée au Journal officiel du XX/XX/2011."

Cachet du médecin Fait à

Cachet du médecin Le

Signature

Accusé de réception de la caisse :

Adhésion enregistrée le , à effet du

Adhésion non enregistrée

Motif :

Cachet de la caisse Date

Version 1

En vigueur à partir du lundi 26 septembre 2011

FORMULAIRE D'ADHÉSION À L'OPTION SANTÉ SOLIDARITÉ TERRITORIALE

Adhésion à l'option conventionnelle santé solidarité territoriale

Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire.

Identification du médecin :

" Je, soussigné(e),

Nom :

Prénom :

N° d'identification :

Adresse du lieu d'exercice principal :

Secteur conventionnel :

Secteur 1 Secteur 2 option de coordination

Secteur 2 : je m'engage à pratiquer exclusivement les tarifs opposables pour mon activité au sein de la zone sous-dotée, déclare adhérer à l'option conventionnelle santé solidarité destinée à améliorer l'offre de soins dans les zones où les besoins en implantation de professionnels de santé ne sont pas satisfaits, définie à l'article [X] de la présente convention et m'engage à respecter les dispositions de la convention nationale des médecins libéraux, publiée au Journal officiel du XX/XX/2011."

Cachet du médecin Fait à

Cachet du médecin Le

Signature

Accusé de réception de la caisse :

Adhésion enregistrée le , à effet du

Adhésion non enregistrée

Motif :

Cachet de la caisse Date