A N N E X E X X
SECTEUR OPTIONNEL - FORMULAIRE D'ADHÉSION
PRÉVISIONNEL
Adhésion au secteur optionnel

Ce document est à remplir par le médecin qui l'envoie, en double exemplaire, à la caisse d'assurance maladie du lieu de son exercice principal qui lui en retourne un exemplaire.
Identification du médecin
« Je, soussigné(e),
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Secteur conventionnel :
Secteur à honoraires différents
Secteur droit à dépassement permanent (DP)
Médecins titulaires des titres visés au point 35.1 de la convention médicale permettant d'accéder au secteur à honoraires différents
Médecins titulaires des titres visés au point 35.1 de la convention médicale permettant d'accéder au secteur à honoraires différents et qui s'installent pour la première fois en exercice libéral
Spécialité médicale :
Spécialités de chirurgie
Spécialités d'anesthésie-réanimation
Spécialités de gynécologie obstétrique
Adresse du lieu d'exercice principal :
déclare mon souhait d'adhérer au secteur optionnel et m'engage à en respecter les dispositions, prévues par la convention nationale des médecins libéraux de mois 2011. »
Cachet du médecinFait à
Le
Signature
La mise en œuvre du secteur optionnel et l'enregistrement de votre adhésion ne seront effectifs que s'il est constaté au niveau national par l'UNCAM et les organisations syndicales représentatives signataires de la convention nationale, à l'issue d'une période de six mois à compter de l'entrée en vigueur de l'avenant à la convention nationale relatif au secteur optionnel, que les praticiens issus du secteur à honoraires différents ou remplissant les conditions pour s'installer dans ce secteur sont majoritaires au sein des médecins ayant exprimé leur souhait d'adhérer au secteur optionnel.
Accusé de réception de la caisse
Adhésion enregistrée le , à effet du
Adhésion non enregistrée
Motif :
Cachet de la caisse Date