JORF n°0223 du 25 septembre 2011

A N N E X E V I
OPTION DÉMOGRAPHIE - FICHE DE SUIVI DES ADHÉRENTS

Partie préremplie par la caisse :
Année évaluée : 2XXX
Identification du médecin signataire du contrat :
Nom :
Prénom :
N° d'identification :
Date d'adhésion
Exercice au sein d'un groupe : (à remplir uniquement si vous exercez au sein d'un groupe)
― nombre de professionnels de santé exerçant au sein du groupe :
― nombre de généralistes exerçant au sein du groupe :
Précisez les modifications du cadre juridique de l'exercice survenues durant l'année : (arrivée ou départ d'un associé, d'un collaborateur libéral, nouveau statut juridique)
Outil informatique :
― nombre d'ordinateurs au cabinet :
― connexion haut débit : oui non
― dossiers médicaux accessibles en réseau : oui non
Précisez les investissements effectués dans ce domaine durant l'année : (achat matériel ou service, connexion haut débit)
Accueil, secrétariat :
― nombre de personnes salariées du groupe :
― conjoint collaborateur :
Précisez les évolutions du cabinet dans ce domaine durant l'année
(engagement d'une secrétaire médicale, extension de locaux)
Sur l'année :
― nombre de jours de remplacement contractualisés :
― nombre des vacations, au sein du cabinet, de médecins spécialistes :
Participation à des réseaux de soins :
Exercice en pôle de santé : (à remplir uniquement si vous exercez au sein d'un pôle de santé)
― nombre de professionnels de santé exerçant au sein du pôle de santé :
― nombre de généralistes exerçant au sein du pôle de santé :
Précisez les modifications du cadre de l'exercice survenues durant l'année au sein du pôle de santé : (nouveau professionnel de santé, nouvel établissement...)
Outil informatique :
― nombre d'ordinateurs au cabinet :
― connexion haut débit : oui non
― dossiers médicaux accessibles en réseau : oui non
Précisez les investissements effectués dans ce domaine durant l'année : (achat matériel ou service, connexion haut débit)
Sur l'année :
― nombre de jours de remplacement contractualisés :
― nombre des vacations, au sein du cabinet, de médecins spécialistes :
Cachet du médecin Fait à
Cachet du médecin Le

Signature

1 version

Historique des versions

Version 1

A N N E X E V I

OPTION DÉMOGRAPHIE - FICHE DE SUIVI DES ADHÉRENTS

Partie préremplie par la caisse :

Année évaluée : 2XXX

Identification du médecin signataire du contrat :

Nom :

Prénom :

N° d'identification :

Date d'adhésion

Exercice au sein d'un groupe : (à remplir uniquement si vous exercez au sein d'un groupe)

― nombre de professionnels de santé exerçant au sein du groupe :

― nombre de généralistes exerçant au sein du groupe :

Précisez les modifications du cadre juridique de l'exercice survenues durant l'année : (arrivée ou départ d'un associé, d'un collaborateur libéral, nouveau statut juridique)

Outil informatique :

― nombre d'ordinateurs au cabinet :

― connexion haut débit : oui non

― dossiers médicaux accessibles en réseau : oui non

Précisez les investissements effectués dans ce domaine durant l'année : (achat matériel ou service, connexion haut débit)

Accueil, secrétariat :

― nombre de personnes salariées du groupe :

― conjoint collaborateur :

Précisez les évolutions du cabinet dans ce domaine durant l'année

(engagement d'une secrétaire médicale, extension de locaux)

Sur l'année :

― nombre de jours de remplacement contractualisés :

― nombre des vacations, au sein du cabinet, de médecins spécialistes :

Participation à des réseaux de soins :

Exercice en pôle de santé : (à remplir uniquement si vous exercez au sein d'un pôle de santé)

― nombre de professionnels de santé exerçant au sein du pôle de santé :

― nombre de généralistes exerçant au sein du pôle de santé :

Précisez les modifications du cadre de l'exercice survenues durant l'année au sein du pôle de santé : (nouveau professionnel de santé, nouvel établissement...)