ANNEXE
DÉCLARATION DE CANDIDATURE
CONCOURS NATIONAL D'AGRÉGATION POUR LE RECRUTEMENT DE PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
(Décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié)
ANNÉE 2019

DISCIPLINE :
M., Mme (1)
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénom usuel :
Date et lieu de naissance :
Nationalité : Situation de famille :
Adresse :
Téléphone personnel : Portable : Téléphone professionnel :
Adresse électronique :
Titres universitaires :
(préciser pour la thèse : le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury)
Participation à titre étranger (2) : OUI □ NON □
Fonctions actuelles : Etablissement d'affectation :
Inscriptions antérieures à ce concours préciser années et résultats obtenus :
Indiquer ci-dessous l'option ou les options retenues pour les épreuves dont la matière est laissée au choix du candidat conformément à l'arrêté du 13 février 1986 :
A M. le recteur de l'académie de, chancelier des universités.
J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.
A , le
Signature

(1) Rayer la mention inutile.
(2) Cocher la case correspondante.