Nom :
Adresse :
Contrôle réalisé par/Rapport validé par :
Objet de la mission : recherche de présence éventuelle d'amiante à bord du navire conformément au décret n° 2017-1442 du 3 octobre 2017 relatif à la prévention des risques liés à l'amiante à bord des navires.

|4 - Matériaux et produits amiantés sans besoin d'analyse et localisation précise du matériau par tout moyen approprié| |---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|

|5 - Matériaux et produits prélevés pour analyse| |-----------------------------------------------|

Laboratoire mandaté :
Nombre de prélèvements effectués :
Localisation :
Identification des échantillons :

|6 - Résultats des analyses*| |----------------------------|

|Numéro de l'échantillon|Fraction analysée|Méthode (s) d'analyse et date|Résultat| |-----------------------|-----------------|-----------------------------|--------| | | | | | | | | | |

(*) Dupliquer le tableau autant de fois que nécessaire.