ANNEXE III
À LA DÉCLARATION DE PARTICIPATION AU DISPOSITIF DE PROTECTION COMPLÉMENTAIRE EN MATIÈRE DE SANTÉ
INFORMATIONS NÉCESSAIRES AUX MISSIONS DU FONDS CMU-C DE L'ORGANISME.......... EN DATE DU..........

Informations pour le suivi statistique et l'analyse du dispositif de CMU-C :
Nom de la personne de référence :
Adresse mail :
N° de téléphone :
Informations pour les vérifications opérées par le Fonds CMU-C dans le cadre de la déclaration TSA :
Nom de la personne de référence :
Adresse mail :
N° de téléphone :
Adresse postale :