En application des dispositions de l'article R. 1334-23 du code de la santé publique, transmission d'une copie des résultats de l'évaluation de l'état de conservation des matériaux ou produits de la liste A de l'annexe 13-9 du code de la santé publique contenant de l'amiante ayant conduit à une préconisation de mesure d'empoussièrement dans l'air ou à des travaux de confinement ou de retrait de l'amiante.

| DATE
du rapport | | |:---------------------------------------:|:-:| |Nom et adresse de l'opérateur de repérage| |

| Identification de l'immeuble bâti concerné | | |:--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | Type |□ Immeuble d'habitation-parties communes
□ Etablissement recevant du public (ERP) de catégorie 1 à 4
□ Autres| | Immeuble de grande hauteur | □ Oui
□ Non | | Adresse | | | Code postal | | | Ville | | | Fonction principale de l'immeuble bâti | | | Numéro SIRET (hors immeuble d'habitation) si unique | | | Raison sociale (hors immeuble d'habitation) si unique | | | Matériaux ou produits de la liste A contenant de l'amiante présents dégradés | | | Flocage | □ Oui
Si, oui précisez l'état de conservation :
□ N = 2*
□ N = 3*
□ Non | | Calorifugeage | □ Oui
Si, oui précisez l'état de conservation :
□ N = 2*
□ N = 3*
□ Non | | Faux plafonds | □ Oui
Si, oui précisez l'état de conservation :
□ N = 2*
□ N = 3*
□ Non | |(*) Selon l'arrêté du 12 décembre 2012 relatif aux critères d'évaluation de l'état de conservation des matériaux et produits de la liste A contenant de l'amiante et au contenu du rapport de repérage, l'évaluation de l'état de conservation des flocages, calorifugeages et faux plafonds contenant de l'amiante est caractérisé par un score 1,2 ou 3, donnant lieu à des prescriptions différentes :| | | -si le résultat correspond à N = 1, le propriétaire doit faire réaliser une surveillance périodique de l'état du matériau tous les trois ans ; | | | -si N = 2, le propriétaire doit faire vérifier le niveau d'empoussièrement. Cette mesure doit être effectuée par un laboratoire accrédité. Si le niveau mesuré est supérieur à 5 fibres par litre dans l'air, des travaux doivent être engagés ;. | | | -si N = 3, des travaux doivent être entrepris (retrait ou confinement des matériaux amiantés) et achevés dans les trois ans à partir de la date de réception du diagnostic. Dans l'attente des travaux, des mesures conservatoires doivent être mises en œuvre sans délai afin d'assurer un niveau d'empoussièrement inférieur à 5 fibres par litre dans l'air. | |