ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL D'AVANCEMENT AU GRADE D'INGÉNIEUR DE RECHERCHE HORS CLASSE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE
Uniquement pour les candidats inscrits par voie papier
Session 2023

Formulaire à faire parvenir au service interacadémique des examens et concours (SIEC), division des examens et des concours (DEC 4), examen professionnel d'ingénieur de recherche hors classe session 2023 du ministère de la culture, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 20 octobre 2022, avant minuit, heure de Paris (le cachet de la poste faisant foi).

| IDENTIFICATION | COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES | |:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------:|:--------------------------------------------------------------------:| |□ Mme □ M
Nom de naissance :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Date de naissance :
Code postal et ville de naissance (précisez l'arrondissement et le pays si nécessaire) :|Téléphone fixe :
Téléphone mobile :
Adresse électronique :| | ADRESSE D'EXPÉDITION PRINCIPALE ET PERMANENTE | | | Résidence, bâtiment :
N° :
Rue :
Code postal (avec arrondissement si nécessaire) :
Commune de résidence :
Pays : | |

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CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP

Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve orale : □ Oui □ Non
Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au SIEC.
Je soussigné(e), NOM PRÉNOM
certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières d'accès à ce grade pour lequel je demande mon inscription.
A , le .
Signature du candidat :
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