ANNEXE
FORMULAIRE D'INSCRIPTION À L'EXAMEN PROFESSIONNEL D'AVANCEMENT AU GRADE D'INGÉNIEUR DE RECHERCHE HORS CLASSE DU MINISTÈRE DE LA CULTURE
Uniquement pour les candidats inscrits par voie papier
Session 2021

Formulaire à faire parvenir au Service interacadémique des examens et concours (SIEC) - Division des examens et des concours (DEC 4), bureau G201, examen professionnel d'ingénieur de recherche hors classe du ministère de la culture, 7, rue Ernest-Renan, 94749 Arcueil Cedex, au plus tard le 16 février 2021, avant minuit, heure de Paris (cachet de la poste faisant foi).

| IDENTIFICATION |COORDONNÉES TÉLÉPHONIQUES| |:--------------------------------------------------------------------------------------:|:-----------------------:| | □ Mme □ M. | Téléphone fixe : | | Nom de naissance : | Téléphone mobile : | | Nom d'usage : | Adresse électronique : | | Prénom(s) : | | | Date de naissance : | | |Code postal et ville de naissance (précisez l'arrondissement et le pays si nécessaire) :| | | ADRESSE D'EXPÉDITION PRINCIPALE ET PERMANENTE | | | Résidence, bâtiment : | | | N° : | | | Rue : | | | Code postal (avec arrondissement si nécessaire) : | | | Commune de résidence : | | | Pays : | |

Veuillez signer chaque page de ce document pour attester de la validité des éléments qui y sont renseignés.

| CANDIDAT EN SITUATION DE HANDICAP | |:------------------------------------------------------------------------:| |Je souhaite bénéficier d'aménagements pour mon épreuve orale : □ Oui □ Non| | Si oui, le candidat devra fournir des documents justificatifs au SIEC. |

Je soussigné(e), nom prénom
certifie sur l'honneur que les renseignements que j'ai fournis sont exacts et que j'ai eu connaissance des conditions générales d'accès à la fonction publique et des conditions particulières d'accès à ce grade pour lequel je demande mon inscription.
A, le
Signature du candidat :

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