Parcours de formation
a) Formation initiale au contrôle de la circulation aérienne

| PÉRIODE |ORGANISME DE FORMATION|QUALIFICATION (S) OBTENUE (S)
(et éventuellement, mentions de qualification associées)| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------|---------------------------------------------------------------------------------------------| | de :
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b) Scolarité générale et autres formations éventuelles (hors formation au contrôle de la circulation aérienne)

| PÉRIODE |ÉTABLISSEMENT/ ORGANISME DE FORMATION|DIPLOME (S) OU TITRE (S) OBTENU (S)| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------|-----------------------------------| | de :
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à : | | | |Nota.-: vous pouvez ajouter au tableau autant de lignes que nécessaire, sur feuille libre en précisant le paragraphe correspondant.| | |

Expérience professionnelle
a) Activités dans le cadre de l'exercice des privilèges de la licence de contrôleur de la circulation aérienne
Présentez dans le tableau ci-dessous, en commençant par l'expérience la plus récente, toutes les fonctions de contrôle tenues.

| PÉRIODE |EMPLOYEUR
ainsi que nom, localisation du centre de contrôle et indicateur OACI|FONCTION (S) TENUE (S)
précisez :
― contrôleur d'aérodrome, d'approche, régional ;
― le cas échéant : chef de salle ou chef de tour, autres fonctions d'encadrement ou d'étude …
― le cas échéant : instructeur, examinateur|MENTION (S) D'UNITÉ (MU)
exercée (s)
Pour chaque MU exercée, précisez :
― qualification (s) correspondante (s) et mention (s) de qualification associée (s) ;
― MU exercée de … à … (en cours si en cours de validité ;
― durée d'exercice de la MU à la date limite de dépôt des candidatures (mois)
― niveau de trafic CAG contrôlé lors de la dernière année d'exercice| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------| | de :
à :
durée (mois) : | | | | | de :
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durée (mois) : | | | | | de :
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durée (mois) : | | | | | de :
à :
durée (mois) : | | | | |Nota.-: vous pouvez ajouter au tableau autant de lignes que nécessaire, sur feuille libre en précisant le paragraphe correspondant.| | | |

b) Activités professionnelles hors exercice des privilèges de la licence de contrôleur de la circulation aérienne
Présentez dans le tableau ci-dessous, en commençant par l'expérience la plus récente, les fonctions éventuellement tenues, en particulier en centre de contrôle ou au sein d'un fournisseur de services de navigation aérienne, mais hors fonctions exercées dans le cadre de l'exercice des privilèges de la licence.

| PÉRIODE |DURÉE
(en mois)|NOM, LOCALISATION
et activité principale
de l'organisme d'emploi|NOM ET ACTIVITÉ
du service d'emploi|ACTIVITÉ
(emploi/ fonction)| |-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|----------------------|------------------------------------------------------------------------------|------------------------------------------|----------------------------------| | de :
à : | | | | | | de :
à : | | | | | | de :
à : | | | | | |Nota.-: vous pouvez ajouter au tableau autant de lignes que nécessaire, sur feuille libre en précisant le paragraphe correspondant.| | | | |