Numéro du certificat, pays tiers d'expédition, autorité d'émission compétente, numéro de permis CITES Export (si nécessaire).

1. Identification des animaux.

Nom scientifique et nom commun, pays d'origine et de provenance, numéro d'identification individuel (tatouage ou transpondeur implantable), endroit du marquage, sexe, date de naissance ou âge, nombre total d'animaux.

2. Origine et destination.

Les animaux visés ci-dessus sont expédiés de ... (établissement d'origine, adresse, pays), par le moyen de transport suivant :
nature, numéro d'immatriculation, numéro du vol ou le nom, selon le cas, nom et adresse de l'exportateur ou de l'importateur, nom et adresse des locaux de première destination.

3. Renseignements sanitaires.

Je soussigné, vétérinaire officiel, certifie que les animaux décrits ci-dessus répondent aux conditions suivantes :

a) Sont originaires d'un établissement placé sous surveillance vétérinaire, où est appliqué un programme de surveillance sanitaire des animaux adapté au regard des maladies contagieuses de l'espèce, incluant des analyses microbiologiques et parasitologiques ainsi que des autopsies ;

b) Sont nés dans l'établissement d'origine et y sont restés depuis leur naissance ou ont été introduits dans l'établissement d'origine depuis au moins 6 mois ;

c) Ont été soumis à au moins deux traitements contre les parasites internes et externes le ... et le ... au cours des 40 jours précédant l'exportation avec le(s) produit(s) suivant(s) : ... (préciser les molécules actives et les doses de produit utilisées).

d) Ont été examinés le jour de leur chargement et ne présentent aucun signe clinique de maladie ou de suspicion de maladie et ont été jugés aptes au transport,

que j'ai reçu du propriétaire ou de son représentant une déclaration attestant :

- que jusqu'à leur arrivée sur le territoire français les animaux décrits dans le présent certificat ne seront pas en contact avec des animaux ne présentant pas un statut sanitaire équivalent ;

- que tous les véhicules de transport et conteneurs dans lesquels les animaux seront embarqués conformément aux normes internationales applicables au transport d'animaux vivants seront préalablement nettoyés et désinfectés avec le produit suivant : ...

et ils sont conçus de telle sorte que les déjections, la litière ou l'alimentation ne puissent pas s'écouler pendant le transport.

Ce certificat est valable 5 jours à compter de sa date de signature.

Fait à ..., le ...

Cachet et signature du vétérinaire officiel (la signature et le cachet doivent être d'une couleur différente de celle du texte imprimé).

Nom en lettres capitales, titre et qualification du vétérinaire officiel.