ANNEXE PÉDAGOGIQUE

Nom de la personne en charge de l'accueil au sein de la structure d'accueil :
Fonction :
Nom du membre du personnel de l'établissement chargé de suivre le déroulement de la mesure de responsabilisation :
Fonction :
Dates du début et de fin de la mesure de responsabilisation :
Durée de la mesure de responsabilisation :
Horaires journaliers de l'étudiant (sous réserve de modifications liées à l'organisation du travail ou aux intérêts pédagogiques) :

| |MATIN|APRÈS-MIDI| |--------|-----|----------| | Lundi |De à | De à | | Mardi |De à | De à | |Mercredi|De à | De à | | Jeudi |De à | De à | |Vendredi|De à | De à | | Samedi |De à | De à |

1° Modalités d'exécution de la mesure de responsabilisation (déplacement) :
2° Objectifs de la mesure de responsabilisation :
3° Principales activités à réaliser et lieu(x) d'exécution :
Assurances :
Pour la structure d'accueil :
Nom de l'assureur :
N° du contrat :
Pour l'étudiant :
Nom de l'assureur :
N° du contrat :
Fait à
Le
Le chef d'établissement.
Le responsable de la structure d'accueil.
L'étudiant ou son représentant légal, s'il est mineur.
(A notifier au responsable de la structure d'accueil et à l'étudiant ou, si ce dernier est mineur, à son représentant légal.)