ANNEXE II
ATTESTATION DE SUIVI DU STAGE EN STRUCTURE MOBILE D'URGENCE ET DE RÉANIMATION

Ambulancier/Ambulancière :
Nom : Nom d'usage :
Prénom :
Adresse :
Code postal : Ville :
Tél. : , mail :
Date du stage :
du : au :
SERVICE :
Nom :
N° FINESS de l'établissement d'accueil :
Coordonnées :
Nom du responsable du suivi du stage du professionnel ambulancier :
Fonctions dans le service :
Appréciation de l'ambulancier (mettre une croix dans la colonne choisie et motivez impérativement votre choix dans la case observations).
Tous les critères doivent être observés et appréciés.

| CRITÈRES |INSUFFISANT|MOYEN|BON|TRÈS BON|OBSERVATIONS| |-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|-----------|-----|---|--------|------------| | Aptitudes physiques (agilité, résistance, port de charges, ergonomie) | | | | | | |Aptitudes relationnelles (communication avec les membres de l'équipe, relation avec les patients et leur entourage)| | | | | | | Motivation professionnelle | | | | | | | Exactitude, rigueur | | | | | | | Maîtrise des caractéristiques spécifiques de sa pratique au sein d'une SMUR | | | | | | | BILAN | | | | | |

Cachet du responsable du service
Date