A N N E X E I

Déclaration de candidature

Je soussigné(e) (1) .................... ,

épouse .................... ,

exerçant actuellement les fonctions (2) d'assistant ou ayant exercé des fonctions en cette qualité au CSERD de (3) ....................

inscrit sur la liste d'admission au concours de maître de conférences des universités - praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires établie au titre de l'année 1999,

déclare faire acte de candidature à l'emploi de maître de conférences des universités - praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires (4) :

....................

mis au recrutement au CSERD de (5) ....................

Fait à .................... , le ....................

Signature

(1) Nom patronymique, prénom et, le cas échéant, nom marital.

(2) Rayer la mention inutile.

(3) Etablissement d'exercice.

(4) Intitulé et codification de l'emploi.

(5) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.