ANNEXE
DÉCLARATION DE CANDIDATURE CONCOURS NATIONAL D'AGRÉGATION POUR LE RECRUTEMENT DE PROFESSEURS DES UNIVERSITÉS
(Décret n° 84-431 du 6 juin 1984 modifié)
ANNÉE 2018

DISCIPLINE :
M. , Mme (1)
Nom de famille :
Nom d'usage :
Prénom usuel :
Date et lieu de naissance :
Nationalité : Situation de famille :
Adresse :
Téléphone personnel : Portable : Téléphone professionnel :
Adresse électronique :
Titres universitaires :
(préciser pour la thèse, le titre, la date, le lieu de soutenance, le directeur de thèse et les membres du jury)
Participation à titre étranger (2) : OUI □ NON □
Fonctions actuelles :
Etablissement d'affectation :
Inscription(s) antérieure(s) à ce concours préciser année(s) et résultat(s) obtenu(s) :
A M. le recteur de l'académie de, chancelier des universités.
J'ai l'honneur de poser ma candidature au concours ci-dessus désigné.
A, le
Signature

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(2) Cocher la case correspondante