ANNEXE

Pour le groupe etanercept :

| Code CIP |Médicament| Présentation |Pondération prise en compte pour V2021| |-------------|----------|--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------| |3400921676327| Enbrel | Enbrel 10 mg, 4 flacons de poudre, 4 seringues préremplies, 4 aiguilles, 4 adaptateurs pour flacon, 8 tampons alcoolisés | 0,2 | |3400936064997| Enbrel | Enbrel 25 mg, 1 boite de 4, poudre en flacon, solvant en seringue préremplie, poudre et solvant pour solution injectable | 0,5 | |3400937719100| Enbrel | Enbrel 25 mg, 1 boite de 4, solution injectable en seringue préremplie, 8 tampons alcoolisés | 0,5 | |3400935851710| Enbrel | Enbrel 25 mg, 1 boite de 4, poudre pour solution injectable en flacon | 0,5 | |3400930111017| Enbrel | Enbrel 25 mg, solution injectable en stylo pré-rempli, 4 stylos pré-remplis myclic+ 4 tampons alcoolisés | 0,5 | |3400937684118| Enbrel |Enbrel 25 mg/ml, 4 flacons en poudre, 4 seringues préremplies de solvant, 8 seringues vides, 20 aiguilles, 24 tampons alcoolisés| 0,5 | |3400937719568| Enbrel | Enbrel 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie, 8 tampons alcoolisés | 1 | |3400936586222| Enbrel | Enbrel 50 mg, 1 boîte de 4 avec 8 tampons alcoolisés, poudre en flacon, solvant en seringue préremplie, aiguille, adaptateur | 1 | |3400939605227| Enbrel | Enbrel 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en stylo prérempli avec 8 tampons alcoolisés | 1 | |3400936585850| Enbrel | Enbrel 50 mg, 1 boîte de 4, 8 tampons alcoolisés, poudre pour solution injectable en flacon | 1 | |3400930092675| Benepali | Benepali 25 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie | 0,5 | |3400930044605| Benepali | Benepali 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en stylo prérempli | 1 | |3400930044599| Benepali | Benepali 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue prérempli | 1 | |3400930098943| Erelzi | Erelzi 25 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie | 0,5 | |3400930098967| Erelzi | Erelzi 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en stylo prérempli | 1 | |3400930098950| Erelzi | Erelzi 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie | 1 | |3400930212240| Nepexto | Nepexto 25 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie | 0,5 | |3400930212257| Nepexto | Nepexto 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en seringue préremplie | 1 | |3400930212264| Nepexto | Nepexto 50 mg, 1 boîte de 4, solution injectable en stylo prérempli | 1 |

Pour le groupe insuline glargine :

| Code CIP |Médicament| Présentation |Pondération prise en compte pour V2020| |-------------|----------|----------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------| |3400935946492| Lantus | Lantus 100 UI/ml, 1 boîte de 1, 10 ml en flacon, solution injectable | 0,666 | |3400935463203| Lantus | Lantus 100 UI/ml, 1 boîte de 5, 3 ml en cartouche, solution injectable | 1 | |3400935651976| Lantus | Lantus 100 unités/ml, 1 boîte de 5, 3 ml en stylo prérempli OptiSet, solution injectable | 1 | |3400937722988| Lantus | Lantus 100 unités/ml, 1 boîte de 5, 3 ml en stylo prérempli Solostar, solution injectable | 1 | |3400930040072|Abasaglar |Abasaglar 100 unités/ml, 1 boîte de 5, solution injectable en stylo prérempli Kwikpen de 3 ml | 1 | |3400930212721|Abasaglar |Abasaglar 100 unités/ml, 1 boîte de 5, solution injectable en stylo prérempli Tempopen de 3 ml| 1 | |3400930016213|Abasaglar | Abasaglar 100 unités/ml injectable, 1 boîte de 5, solution injectable en stylo prérempli | 1 | |3400930016169|Abasaglar | Abasaglar 100 unités/ml injectable, 1 boîte de 5, solution injectable en cartouche de 3 ml | 1 | |3400930177662| Toujeo | Toujeo doublestar 300 unités/ml, 1 boîte de 3, solution injectable en stylo prérempli | 1,5 | |3400930016688| Toujeo | Toujeo 300 unités/ml, 1 boîte de 5, solution injectable en stylo prérempli | 1,25 | |3400930016671| Toujeo | Toujeo 300 unités/ml, 1 boîte de 3, solution injectable en stylo prérempli | 0,75 |

Pour le groupe adalimumab :

| Code CIP |Médicament| Présentation |Pondération prise en compte pour V2020| |-------------|----------|---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------|--------------------------------------| |3400930126165| Humira | Humira 20 mg (adalimumab) 1 boite de 2, solution injectable, 0,2 ml en seringue préremplie + 2 tampons d'alcool | 0,5 | |3400936223059| Humira | Humira 40 mg (adalimumab) 1 boîte de 2, 0,8 ml en seringue préremplie + tampon alcoolisé, solution injectable | 1 | |3400930042687| Humira | Humira 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, en stylo prérempli + tampon d'alcool dans une plaquette thermoformée, solution injectable | 1 | |3400930042489| Humira | Humira 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, 0,4 ml en seringue preremplie + tampon d'alcool, solution injectable | 1 | |3400937801454| Humira | Humira 40 mg (adalimumab) 1 boîte de 2, 0,8 ml en stylo prérempl i + tampon alcoolisé, solution injectable | 1 | |3400941851728| Humira | Humira 40 mg/0,8 ml (adalimumab) 1 étui de 2 boîtes, (1 flacon de 0,8 m l + 1 seringue + 1 aiguille + 1 adaptateur + 2 tampons d"alcool), solution injectable | 1 | |3400930116494| Humira | Humira 80 mg (adalimumab) 1 boite de 1, solution injectable, 0,8 ml en seringue préremplie + 1 tampon d'alcool | 1 | |3400930116500| Humira | Humira 80 mg (adalimumab) 1 boite de 1, solution injectable, 0,8 ml en stylo prérempli + 2 tampons d'alcool | 1 | |3400930178805| Humira | Humira 80mg (adalimumab) 1 boite de 3, solution injectable, 0,8 ml en stylo prérempli + 4 tampons alcoolisés | 3 | |3400930142288| Amgevita | Amgevita 20 mg (adalimumab) 1 boite de 1, solution injectable en seringue préremplie | 0,25 | |3400930141724| Amgevita | Amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 1, solution injectable en seringue préremplie | 0,5 | |3400930141809| Amgevita | Amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 6, solution injectable en stylo prérempli | 3 | |3400930141762| Amgevita | Amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 1, solution injectable en stylo prérempli | 0,5 | |3400930141779| Amgevita | Amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, solution injectable en stylo prérempli | 1 | |3400930141793| Amgevita | amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 4, solution injectable en stylo prérempli | 2 | |3400930141755| Amgevita | Amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 6, solution injectable en seringue préremplie | 3 | |3400930141748| Amgevita | Amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 4, solution injectable en seringue préremplie | 2 | |3400930141731| Amgevita | Amgevita 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, solution injectable en seringue préremplie | 1 | |3400930143711| Imraldi | Imraldi 40 mg (adalimumab) 1 boite de 1, 0,8 ml en seringue préremplie + 2 tampons d'alcool, solution injectable | 0,5 | |3400930144114| Imraldi | Imraldi 40 mg (adalimumab) 1 boite de 1, solution injectable, 0,8 ml en stylo prérempli + 2 tampons d'alcool | 0,5 | |3400930143728| Imraldi | Imraldi 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, 0,8 ml en seringue préremplie + 2 tampons d'alcool, solution injectable | 1 | |3400930144121| Imraldi | Imraldi 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, 0,8 ml en stylo prérempli + 2 tampons d'alcool, solution injectable | 1 | |3400930144145| Imraldi | Imraldi 40 mg (adalimumab) 1 boite de 6, 0,8 ml en stylo prérempli + 6 tampons d'alcool, solution injectable | 3 | |3400930143742| Imraldi | Imraldi 40 mg (adalimumab) 1 boite de 6, 0,8 ml en seringue préremplie + 6 tampons d'alcool, solution injectable | 3 | |3400930143735| Imraldi | Imraldi 40 mg (adalimumab) 1 boite de 4, 0,8 ml en seringue préremplie + 4 tampons d'alcool, solution injectable | 2 | |3400930144138| Imraldi | Imraldi 40 mg (adalimumab) 1 boite de 4, 0,8 ml en stylo prérempli + 4 tampons d'alcool, solution injectable | 2 | |3400930155080| Hyrimoz | Hyrimoz 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, solution injectable, 0,8 ml en seringue préremplie avec dispositif de protection d'aiguille | 1 | |3400930155097| Hyrimoz | Hyrimoz 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, solution injectable, 0,8 ml en stylo prérempli | 1 | |3400930157367| Hulio | Hulio 40 mg (adalimumab) 0,8 ml en seringue préremplie avec protège aiguille automatique + 2 tampons d'alcool, solution injectable | 0,5 | |3400930157404| Hulio | Hulio 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, 0,8 ml en stylo prérempli avec protège aiguille automatique + tampons d'alcool, solution injectable | 1 | |3400930157374| Hulio | Hulio 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, 0,8 ml en seringue prére mplie avec protège aiguille automatique + tampons d'alcool, solution injectable | 1 | |3400930157411| Hulio | Hulio 40 mg (adalimumab) 1 boite de 6, 0,8 ml en stylo prérempli avec protège aiguille automatique + tampons d'alcool, solution injectable | 3 | |3400930157398| Hulio | Hulio 40 mg (adalimumab) 0,8 ml en stylo prérempli avec protège aiguille automatique + 2 tampons d'alcool, solution injectable | 0,5 | |3400930157381| Hulio | Hulio 40 mg (adalimumab) 1 boite de 6, 0,8 ml en seringue préremplie avec protège aiguille automatique + tampons d'alcool, solution injectable | 3 | |3400930157428| Hulio |Hulio 40 mg/0,8 ml (adalimumab) 0,8 ml en flacon muni d'un adaptateur, boîte de 2 flacons + 2 seringues + 2 aiguilles + 4 tampons d'alcool, solution injectable| 1 | |3400930172766| Idacio | Idacio 40 mg/0,8 ml (adalimumab) solution injectable pour usage pédiatrique, 0,8 ml en flacon + 1 seringue + 1 aiguille + 1 adaptateur + 2 tampons | 0.5 | |3400930172780| Idacio | Idacio 40 mg (adalimumab)1 boite de 2, 0,8 ml en seringues préremplies + 2 tampons d'alcool, solution injectable | 1 | |3400930172797| Idacio | Idacio 40 mg (adalimumab)1 boite de 2, 0,8 ml en stylos préremplis + 2 tampons d'alcool, solution injectable | 1 | |3400930216323|Amsparity | Amsparity 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, solution injectable, 0,8 ml (40 mg/0,8 ml) en seringue préremplie + 2 tampons d'alcool | 1 | |3400930216330|Amsparity | Amsparity 40 mg (adalimumab) 1 boite de 2, solution injectable, 0,8 ml (40 mg/0,8 ml) en stylo prérempli + 2 tampons d'alcool | 1 |

Note de lecture : une unité de Lantus (3400935946492) est comptée 0,666 pour le calcul de V20XX, une unité de Lantus (3400935463203) est comptée 1 pour ce même calcul.