ANNEXE II
ATTESTATION DE SUIVI DE LA FORMATION

Cette attestation est délivrée en application de l'article 6 de l'arrêté du 14 octobre 2016 relatif à la formation requise pour la conduite d'un véhicule de la catégorie B du permis de conduire muni d'un changement de vitesses manuel, par les titulaires du permis de conduire de la catégorie B limitée aux véhicules à changement de vitesses automatique pour des raisons non médicales.
Raison sociale de l'établissement :
N° d'agrément :
N° SIREN ou SIRET :
Adresse :
Date et lieu de délivrance de l'agrément préfectoral :
Atteste que
Nom :
Nom d'usage :
Prénom(s) :
Né(e) le :
A :
Adresse :

Date d'obtention de la catégorie B du permis de conduire limitée à la conduite des véhicules à changement de vitesses automatique, pour des raisons non médicales :
N° du permis de conduire :
A suivi les sept heures de la formation complémentaire obligatoire requise pour la conduite d'un véhicule de la catégorie B du permis de conduire muni d'un changement de vitesses manuel.
Date de délivrance de l'attestation :
Signature du bénéficiaire de la formation :
Cachet de l'établissement ayant dispensé la formation :

Avertissement

Le titulaire de la présente attestation n'est autorisé à conduire un véhicule de la catégorie B du permis de conduire muni d'un changement de vitesses manuel qu'à compter du jour où il est en possession du titre de conduite définitif correspondant.