DÉCLARATION DE CANDIDATURE

Je soussigné(e) (1) ,
épouse
Numéro national d'identification
Exerçant actuellement les fonctions de (2)
Au CSERD de (3)
Inscrit(e) sur la liste d'admission au concours de professeur des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires établie au titre de l'année 2010,
déclare faire acte de candidature à l'emploi de professeur des universités-praticien hospitalier des centres de soins, d'enseignement et de recherche dentaires (intitulé et codification de l'emploi)
Mis au recrutement du CSERD (4) de
Fait à , le

(Signature)

(1) Nom patronymique, prénom et, le cas échéant, nom marital. (2) Corps actuel. (3) Etablissement actuel d'exercice. (4) Etablissement où l'emploi est à pourvoir.