I. - Renseignements administratifs

Nom du responsable de l'activité de distribution :
Lieu d'affectation du responsable de l'activité de distribution :
Téléphone :
Adresse électronique :

II. - Activité de distribution

Tableaux à renseigner par site de distribution

|SITES
1 à n| Type de PSL distribués |Nombre de PSL
Homologues distribués
à des dépôts de sang|Nombre de PSL
Homologues distribués
à d'autres ETS| |-----------------|-----------------------------------|----------------------------------------------------------------------|--------------------------------------------------------------| | | Concentré de globules rouges | | | | |Concentré de plaquettes d'aphérèse | | | | |Mélange de concentrés de plaquettes| | | | | Plasma frais congelé | | | | | Plasma lyophilisé | | | | | Autres, préciser | | |

|SITES
1 à n| |Nombre de plasma distribué| |-----------------|--------------------------|--------------------------| | |Plasma pour fractionnement| en litres : | | | | |

III. - Effectif de l'activité de distribution

Fournir un document indiquant la répartition des effectifs relative à l'activité de distribution par site et par fonction (28).

IV. - Informatique médico-technique spécifique à la distribution

Existe-t-il des transferts automatisés par un système informatique entre le(s) site(s) et les destinataires ?
Oui □ Non □
Si oui, avec quel(s) établissement(s) ?
Si non, préciser par une note explicative les modalités de transfert d'information (une demi-page maximum).