A N N E X E

Je soussigné :
Nom patronymique :
Prénom :
Nom marital ou nom d'usage (éventuellement) :
Date de naissance :
Numéro d'immatriculation de l'éducation nationale (NUMEN) :
Grade :
Section du Conseil national des universités : ,
affecté à (nom de l'établissement d'affectation) : ,
exerçant les fonctions suivantes, ouvrant droit à la procédure spécifique d'avancement de grade (cocher la case correspondante) :

dans l'établissement ou le service suivant :
déclare opter pour la procédure spécifique d'avancement de grade au titre de la campagne d'avancement 2003.
Je certifie sur l'honneur l'exactitude des informations produites ci-dessus.
Fait à , le

Signature (obligatoire)

Nota. - La présente déclaration doit être retournée avant le , délai de rigueur, au ministère de la jeunesse, de l'éducationnationale et de la recherche (direction des personnels enseignants, bureau DPE D1), 61-65, rue Dutot, 75732 Paris Cedex 15.