La directrice générale de l'Agence française de sécurité sanitaire des aliments,
Vu la directive du Conseil n° 90/167/CEE du 26 mars 1990 établissant les conditions de préparation, de mise sur le marché et d'utilisation des aliments médicamenteux pour animaux de la Communauté ;
Vu le code de la santé publique, et notamment les articles L. 5141-11, L. 5142-7 et R. 5141-125,
Décide :
Le certificat destiné à accompagner les aliments médicamenteux fabriqués dans un autre Etat membre de la Communauté européenne ou partie à l'accord sur l'Espace économique européen lors de leur importation sur le territoire national est établi selon le modèle figurant en annexe de la présente décision.
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Le directeur de l'Agence nationale du médicament vétérinaire est chargé de l'exécution de la présente décision, qui sera publiée ainsi que son annexe au Journal officiel de la République française.
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A N N E X E
CERTIFICAT D'ACCOMPAGNEMENT D'ALIMENTS
MÉDICAMENTEUX POUR ANIMAUX DESTINÉS AUX ÉCHANGES
ACCOMPANYING CERTIFICATE OF MEDICINAL FEED
FOR ANIMALS INTENTED TO TRADE
Nom ou raison sociale et adresse du distributeur agréé de l'aliment médicamenteux :
Name or corporate name and address of the distributor of the medicinal feed :
Nom :
Adresse :
CP ville :
Nom ou raison sociale et adresse du fabricant de l'aliment médicamenteux :
Name or corporate name and address of the authorized producer of the medicinal feed :
Nom :
Adresse :
CP ville :
Dénomination de l'aliment médicamenteux :
Name of the medicinal feed :
Type d'animal auquel l'aliment médicamenteux est destiné :
Animal species whose medicinal feed is intented to :
Prémélange
Dénomination et composition du (des) prémélange(s) médicamenteux autorisé(s) :
Name and composition of the authorized medicinal premixes :
AMM (numéro de l'AMM et date) :
MA (Number and data of marketing authorization) :
Composition :
Principe actif :
(sous forme) :
Excipient QSP :
Composition :
Active principles :
Excipient QSP :
Taux d'incorporation du (des) prémélange(s) médicamenteux dans l'aliment médicamenteux :
Incorporation rate of the medicinal premix in the medicinal feed :
Quantité d'aliment médicamenteux (kg) :
Quantity of the medicinal feed :
Nom et adresse du destinataire :
Consignee's name and address :
Nom :
Adresse :
Pays :
Il est certifié par la présente que l'aliment médicamenteux pour animaux décrit ci-dessus a été fabriqué par une personne autorisée, conformément à la directive n° 90/167/CEE.
It is certified hereby that the medicinal feed for animals above mentioned has been manufactured by an authorized person, according to the directive no. 90/167/ECC.
Date :
Date :
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Fait à Paris, le 15 décembre 2005.
P. Briand