Par arrêté de la ministre des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes en date du 22 octobre 2015, est fixé le modèle S3125c du formulaire « Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré(e) » enregistré par le secrétariat général pour la modernisation de l'action publique sous le numéro CERFA 12267*04. La notice est enregistrée sous le numéro 50978#04.
Ce formulaire pourra être obtenu auprès des caisses d'assurance maladie. Il sera également disponible sur les sites internet www.ameli.fr et www.service-public.fr pour remplissage à l'écran et/ou impression.
L'arrêté du 22 octobre 2012 qui fixait le précédent modèle du formulaire « Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré(e) » est abrogé.