1. Nom, adresse de l'expéditeur/l'organisation de protection des végétaux du pays d'origine :

2. Nom et adresse de la personne responsable des activités autorisées :

Lettre officielle d'autorisation pour l'introduction et/ou la circulation des organismes nuisibles, des végétaux, des produits végétaux et autres objets pour des travaux à des fins d'essais ou à des fins scientifiques et pour des travaux sur les sélections variétales (délivrée conformément à la directive 95/44/CE)

3. Nom de l'organisme officiel responsable de l'Etat membre de délivrance :

4. Adresse et description du ou des sites spécifiques de maintien en quarantaine :

5. Point d'entrée déclaré pour le matériel introduit d'un pays tiers :

6. Lieu d'origine (avec, jointe, la preuve documentaire pour le matériel introduit d'un pays tiers) :

7. Numéro du passeport phytosanitaire ou numéro de certificat phytosanitaire :

8. Nom(s) scientifique(s) du matériel, y compris les organismes nuisibles concernés :

9. Quantité de matériel :

10. Type de matériel :

11. Déclaration supplémentaire :

Ce matériel est importé/en circulation (1) dans la Communauté, conformément à la directive 95/44/CE

(1) Biffer la mention inutile.

12. Information supplémentaire :

13. Endossement par l'organisme officiel responsable de l'Etat membre d'origine du matériel :

Lieu d'endossement :

Date :

Nom et signature du fonctionnaire autorisé :

14. Cachet de l'organisme officiel responsable de délivrance :

Lieu de délivrance :

Date :

Nom et signature du fonctionnaire autorisé :